Formulario de Sugerencias, Quejas y Reclamaciones

TIPO DE INCIDENCIA ÁMBITO

SOLICITANTE
Los campos marcados con * son obligatorios

IMPORTANTE: La EPS de Jaén garantiza la total confidencialidad en el tratamiento de la información que le llegue a través de este canal. Esta información no será transmitida ni almacenada en ficheros externos.

Sector*
Titulación*
Apellidos*
Nombre*
DNI* Ejemplo: 11111111X o X1111111Z
Dirección
C.P.
Población
Teléfono Contacto
Correo electrónico*
EXPOSICIÓN DE HECHOS
Título*

*Explique con claridad los hechos y consigne cualquier dato que considere relevante

Documentación aportada (en su caso)
Forma de respuesta